Online inschrijven en verhuizen

Inschrijven

Heeft u nog geen huisarts in de buurt en woont u in een wijk met de postcode 3014, 3015, 3021, 3022 of 3023 dan bent u van harte welkom om u in te schrijven in onze praktijk.

Als u besluit zich bij ons in te schrijven, breng dan uw oude huisarts op de hoogte en vraag of hij uw dossier naar ons opstuurt. U bent pas ingeschreven zodra wij het medisch dossier van de oude huisarts hebben ontvangen.

Verhuizen

Wanneer u verhuist, wilt u ons de adreswijzinging dan doorgeven? Als uw nieuwe woning buiten ons postcodegebied ligt (3014, 3015, 3021, 3022, 3023), vragen wij u vriendelijk een andere huisarts te zoeken.

Register

If you do not have a general practitioner in our area and you live in a neighbourhood with the zipcode 3014, 3015, 3021, 3022 or 3023 you are more than welcome to register at our practice.

If you decide to register at our practice, please let your previous general practitioner know so they can send us your medical file.

Moving

If you move, please call us so we can note your new adress. If your new home is outside of our zipcode area (3014, 3015, 3021, 3022, 3023), we kindly ask you to find a new general practitioner.

Uw gegevens / Your details

Dit formulier wordt beveiligd verstuurd / This form is sent securely

Straat / Street *

Nummer / Number *

Postcode / Postal code *

Plaats / City *

Personen die u wilt inschrijven / Persons you want to register

Persoon 1 / person 1

Geslacht / Gender

Man

Vrouw

Achternaam / Surname *

Voornaam / First name *

Voorletters / Initials *

BSN *

Geboortedatum / Date of birth *

Naam huidige huisarts / Name of present general practitioner *

Zorgverzekeraar / Health insurance Co *

Polisnummer / Insurance number *

E-mail / email *

Telefoonnummer / Phone number *

Algemeen

Inschrijven per / Register per *

Apotheek / Pharmacy *

Opmerkingen / Remarks